Patientenfragebogen

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Was ist der Grund für Ihren Besuch bei uns?

Wobei machen sich die Beschwerden bemerkbar?

Welche Therapien sind bisher erfolgt und wie haben diese geholfen?

Leiden Sie unter einer chronischen oder schweren Krankheit? Wenn ja, woran und seit wann?

Hatten Sie Unfälle oder schwere Verletzungen? Wenn ja, Art des Unfalls/ Verletzung, Datum und bleibende Folgeschäden?

Bestehen bei Ihnen Allergien oder Unverträglichkeiten?

Hatten Sie in der Vergangenheit Operationen? Wenn ja, welche und wann?

Nehmen Sie zur Zeit Medikamente? Bitte vollständig aufzählen.

Seit wann?

Wie ist die Verträglichkeit der Medikamente? Gibt es Nebenwirkungen?

Freizeitaktivitäten und Sport?

Bei Frauen: Anzahl der Schwangerschaften und Geburten:

Art der Geburt: Spontan oder per Kaiserschnitt?

Datum

Vielen Dank